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Historia tabáquica

Nº de cigarrillos/da en los últimos 6 meses*:


Marca:


Precio medio actual del paquete*:


Edad de inicio:


Intentos serios de dejarlo*:
0  1-2 3 o ms

Tiempo máximo abstinente*:
días meses años

Tiene o ha tenido algún problema de salud:
Respiratorio Azúcar
Circulatorio Colesterol
Digestivo Hipertensión
Sistema nervioso  
Otros (especificar):

Actualmente tomo medicación:
Nombre del medicamento:     indicación:

Cafés/día*:

Alcohol diario*: S   No

Porqué quiere dejar de fumar*:
Por prevención Por presión laboral /social
Para encontrarme mejor Por imagen
Actual o futuro embarazo Porque no me gusta depender
Para dar ejemplo Para ahorrar dinero
Por presión familiar Otros (especificar):

Me preocupa que al dejar de fumar:
Gane peso Tenga ganas de fumar
Tenga mal humor Esté deprimido/a
Tenga ansiedad Otros (especificar):

Cómo es de importante para ti actualmente dejar de fumar*?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Qué confianza tienes en ti mismo para conseguirlo*?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



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ltima actualizacin: 19/01/2006